Bienvenid@
Este es el formulario de registro y validación de información del GADT, para el proceso de vacunación del COVID19.
Te pedimos que puedas ingresar la informacion siguiente, que tiene calidad de declaracion jurada.
Pre - Registro Público para Vacunación contra Covid-19
* Documento
Indique su número de documento.
* Tipo de Documento
Seleccionar
CI (Carnet de Identidad)
RUN (Registro Único Nacional)
LMR
Pasaporte
Debe seleccionar el tipo de documento según corresponda.
* Nombres
Indique su nombre(s) por favor.
* Apellidos
Indique su apellido(s) por favor.
* Municipio
Seleccionar
Bermejo
Padcaya
Entre Rios (La Moreta)
Tarija
Villa San Lorenzo
Tomayapo (El Puente)
Caraparí
Villamontes
Yacuiba
Uriondo
Yunchara
Por favor indique el municipio donde reside actualmente.
Género
Femenino
Masculino
* Fecha de Nacimiento
Por favor indique su fecha de nacimiento, necesitamos corroborar su edad.
* Seguro
Seleccionar
Caja Bancaria Estatal
Caja de Salud de Caminos y R.A.
Caja de Salud de la Banca Privada
Caja Petrolera
CNS
Cordes
COSSMIL
Seguro Social Universitario
Sus
Susat
No tengo un seguro
Debe seleccionar el seguro al que esta afiliado. Si no posee seguro indique la opción de "No poseo un seguro"
* Enfermedades de Base
Indique de manera breve si presenta alguna enfermedad de base para considerar especial ciudado con su persona.
* Dirección de su domicilio, debe incluir barrio, calle y número de casa (si tiene).
Indique la dirección de su domicilio permanente.
* Número de Teléfono Móvil (Celular)
Indique su número de teléfono celular (Solo números), u otro número de celular para contactarnos con usted.
Ejm. 99999999
Correo Electrónico
Indique el correo electrónico (email) de contacto. Este campo es opcional.
¿Tuviste o tienes actualmente Covid-19?
Si
No
Pre - Registro de Vacunación